برآورد شده ۲ درصد از کودکان و ۶ درصد از نوجوانان از افسردگی رنج میبرند و احتمال وقوع این اختلال در سنین ۳ تا ۱۷ حدود ۴ درصد است (پرو و همکاران، ۲۰۱۳؛ بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۷)، و همین باعث شده این اختلال به نگرانی عمدهای در حیطۀ سلامت عمومی تبدیل شود. شیوع افسردگی در طول زندگی نوجوانان مانند جمعیت بزرگسالان ۲۰ درصد تخمین زده شده است (بیرماهر، آربلاز، و برنت، ۲۰۰۲). بهعلاوه، اختلالهای افسردگی دلیل اصلی مرگومیر در گروه سنی اطفال است (بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۷). افسردگی باعث کاهش عملکرد در حوزههای مختلف میشود و اگر شدت آن زیاد باشد منجر به عملکرد ضعیف میگردد (ویتیلو و همکاران، ۲۰۰۶؛ بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۰۴). نقض عملکرد ارتباطی، تحصیلی، و شغلی، و درگیری‌های مکرر با دستگاههای قضایی نیز گزارش شده است (آنگولد و همکاران، ۱۹۹۸؛ بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۷؛ کندل و دیویس، ۱۹۸۶؛ کواس و همکاران، ۱۹۸۴؛ رُده، لوینسون، و سیلی، ۱۹۹۴). بهعلاوه، گزارش شده نوجوانان مبتلا به افسردگی در معرض افزایش خطر سوءمصرف مواد، اقدام به خودکشی یا خودکشی موفق، و عود افسردگی در بزرگسالی هستند (برنت و همکاران، ۱۹۸۸،۱۹۹۳؛ بریج، گلدستین، و برنت، ۲۰۰۶؛ کاستلو و همکاران،۲۰۰۲؛ هارینگتون، فاج، راتر، پیکلز، و هیل، ۱۹۹۰؛ کواس و همکاران،۱۹۸۴؛ لوینسون، هاپس، رابرتز، سیلی و آندروز، ۱۹۳۳؛ نایکر، گلامباس، زنگ، سنسیلسوان، و کلمن، ۲۰۱۳؛ رائو و همکاران، ۱۹۹۵؛ شافر و همکاران، ۱۹۹۶).
برخلاف پیشرفتهایی که در درمان افسردگی کودکان وجود دارد، نرخ بهبودی (نبود نشانگان؛ به تعاریفی که در ادامه آمده مراجعه کنید) پایین است. حتی در جامعترین درمانها (درمان ترکیبی فلوکستین با درمان شناختیـ رفتاری) که تاکنون انجام شده تنها ۳۷ درصد از نوجوانان افسرده بعد از ۱۲ هفته در گروه پژوهشی درمان افسردگی نوجوانان مداوا شدند (۲۰۰۴). بهعلاوه، پس از درمانهای حاد نیز برخی نشانهها رایج است. مثلاً در پژوهش درمان افسردگی نوجوانان (۲۰۰۴) ۵۰ درصد از پاسخ‌دهندگان به درمان حاد حداقل یکی از نشانهها را پس از پایان درمان داشتند (کنارد و همکاران، ۲۰۰۶). همچنین تائو، مایز، هاگز، ریتلمن، و امسلی (۲۰۰۵) نشانگان باقیمانده را در افرادی که تحت درمان فلوکستین بودند ارزیابی کردند و متوجه شدند حتی آن دسته از نوجوانانی هم که بهبودیافته تلقی میشدند، همچنان نشانگانی داشتند (تائو و همکاران،۲۰۰۵). نشانههای باقیمانده به بازگشت و عود در بزرگسالی ربط داده شدهاند (فاوا، فابری، و سونینو، ۲۰۰۲؛ کارپ و همکاران،۲۰۰۴؛ مونتگومری، دوگان، و برنساید، ۱۹۹۱)، و به نظر می‌رسد این امر در مورد نوجوانان نیز صادق است (امسلی و همکاران، ۲۰۰۸).
دورههای افسردگی در کودکان نیز همانند بزرگسالان می‌تواند مزمن باشد. هرچند تا ۹۰ درصد از نوجوانان طی ۱ یا ۲ سال بهبود پیدا میکنند (بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۲؛ امسلی و همکاران، ۱۹۹۷ب؛ مک کالی و همکاران، ۱۹۹۳؛ استرابر، لامبرت، شیمدتـ لاکنر، و مورل، ۱۹۹۳)، بازگشت و عود بسیار شایع است (بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۲؛ امسلی و همکاران، ۱۹۹۸؛ لوینسون، آلن، سیلی و گاتلیب، ۱۹۹۹؛ مککالی و همکاران، ۱۹۹۳؛ رائو و همکاران، ۱۹۹۵). حتی نوجوانانی که در درمان میمانند با وجود مصرف دارو تا ۴۰ درصد بازگشت خواهند داشت (امسلی و همکاران، ۲۰۰۸). حجم زیاد شواهد تا به امروز نشان داده هر نوجوانی که یک دوره افسردگی را تجربه کند به احتمال زیاد در آینده نیز دورههای افسردگی را تجربه خواهد کرد (انجمن ملی سلامت روان، ۲۰۰۴). بین ۵۰ تا ۷۵ درصد از افراد با اختلال افسردگی اساسی قبل از بلوغ دورههای راجعۀ افسردگی را دارند و ۳۰ درصد از دورۀ نوجوانیشان با این اختلال سپری میشود (امسلی و همکاران، ۱۹۹۷ب؛ کواکس و همکاران ۱۹۸۴ب؛ کواکس، اکیسکال، گاتسونیس، و پارون، ۱۹۹۴؛ لوینسون و همکاران، ۱۹۹۹؛ مککالی و همکاران، ۱۹۹۳؛ رائو و همکاران، ۱۹۹۵). بازگشت اغلب ۶ ماه تا ۱ سال بعد از بهبودی رخ میدهد (امسلی و همکاران، ۱۹۹۸؛ وستانیس، فیهان، گراتن، و بیکرتون، ۱۹۹۶؛ وود، هارینگتن، و مور، ۱۹۹۶). این سال‌های زندگی که با ناتوانی برچسب خورده‌اند، موجب افزایش بار اقتصادی ناشی از این بیماری (هبی، تانگ، لیتلفیلد، کارتر، و وس، ۲۰۰۴)، افزایش استفاده از خدمات مراقبت و کاهش بهره‌وری، و میلیون‌ها دلار هزینه در طول عمر میشوند (استرام و ولز، ۱۹۹۵). ترکیب درمان شناختیـ رفتاری و درمان دارویی ضدافسردگی به کاهش هزینه‌های مراقبت از سلامت در طول زمان ختم میشود (دومینو و همکاران، ۲۰۰۹).
مهم است از عواملی که با دورۀ بیماری و نتایج درمان مرتبط هستند اطلاع داشته باشیم. هر چند شواهد متعدد نشان میدهد متغیرهای جمعیتشناختی روی نتایج تأثیر می‌گذارند، عوامل بیماری پیشبین طول درمان و نتیجۀ آن هستند. عواملی مانند شدت بیماری، همابتلایی، بازگشت افسردگی، و بیخوابی مرضی از عوامل پیشبین نتایج ضعیف هستند (امسلی، مایز، لپتوک، و بت، ۲۰۰۳؛ امسلی و همکاران، ۲۰۱۲). همچنین، متغیرهای روانیـ اجتماعی (مثل آسیب روانی در والدین، تعارض در خانواده، و عوامل استرسزا) و سابقۀ بحران پیشبین نتایج ضعیف است (امسلی و همکاران، ۲۰۰۳؛ کافمن و همکاران، ۲۰۰۴؛ نمروف و همکاران، ۲۰۰۳).
مطالعات کمی پیشبینهای عود و وقوع مجدد را بررسی کردهاند. با وجود این، عوامل پیشبین احتمالی شامل همابتلایی (اختلال اضطرابی و رفتاری، افسردهخویی)، شدت بیماری، افسردگی راجعه، سن شروع، گرایش به خودکشی، نشانههای باقیمانده، عملکرد ضعیف، بیخوابی، موارد استرسزای روانیـ اجتماعی، سابقۀ روان‌پزشکی خانواده، و آشفتگی خانوادگی هستند (بیرماهر و همکاران، ۱۹۹۶الف، ۱۹۹۶ب؛ امسلی و همکاران، ۱۹۹۷ب، ۱۹۹۸، ۲۰۰۱؛ کلین، لوینسون، سیلی، و رُده، ۲۰۰۱؛ کواکس و همکاران، ۱۹۸۴الف؛ لیونسون و همکاران، ۱۹۹۹؛ رائو، هافمن، و دیلی، ۱۹۹۹؛ ویزمن و همکاران، ۱۹۹۹الف، ۱۹۹۹ب). ممکن است متغیرهای شناختی (مثل ناامیدی و نشخوار ذهنی) تأثیر ناخوشایندی بر پاسخ به درمان داشته و باعث بازگشت افسردگی شود. مطالعات گوناگون گزارش دادهاند باورهای منفی با افسردگی ارتباط داشته و ممکن است بهبود علائم را کاهش دهند (آسارنو و بیتز، ۱۹۸۸؛ گاتلیب، لوینسون، سیلی، رُده، و ردنر، ۱۹۹۳؛ مککالی، میشل، بورک، و موس، ۱۹۸۸؛ تمز، استوارت، اسکینر، هاگز، و امسلی، ۱۹۹۳)؛ بنابراین افکار مخرب پیشبین قوی عود افسردگی است (لوینسون و همکاران، ۱۹۹۱) و زوال شناختی ادامهدار پس از درمان پیشبین عود سریعتر است (بیورز، کیتنر، رایان، و میلر،۲۰۰۳).
درمان اختلال افسردگی اساسی به سه مرحله تقسیم میشود. مرحلۀ حاد درمان برای گرفتن پاسخ به نشانهها (کاهش چشمگیر علائم افسردگی) و بهبودی نهایتی (رسیدن به کمترین حد یا هیچ نشانهای) است. در کارآزماییهای بالینی طول مرحلۀ حاد ۶ تا ۱۲ هفته است (امسلی و همکاران، ۲۰۰۲، ۲۰۰۸؛ کنارد و همکاران، ۲۰۱۴؛ گروه مطالعۀ درمان افسردگی نوجوانان، ۲۰۰۴). پس از مرحلۀ حاد، تمرکز مرحلۀ میانی بر علائم باقیمانده تا پاسخهای درمانجو تحکیم شود، و بر پیشگیری از عود (یعنی دورۀ افسردگی بعد از بهبودی) است. مرحلۀ نگهداری راهبرد درمانی طولانیمدت است که برای پیشگیری از دورههای جدید، یا وقوع مجدد افسردگی در بیمارانی طراحی میشود که بهبود یافتهاند و در دورۀ نقاهت به سر میبرند.
روشن شده است که دارودرمانی در مرحلۀ حاد برای درمان اختلال افسردگی اساسی در کودکان و نوجوانان مؤثر است (امسلی و همکاران، ۱۹۹۷الف، ۲۰۰۲؛ گروه پژوهشی درمان افسردگی نوجوانان، ۲۰۰۴). از زمان گسترش استفاده از فلوکستین در سال ۱۹۸۸، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین و دیگر داروهای ضدافسردگی جدید نیز به‌طور فزاینده برای درمان اختلال افسردگی کودکان استفاده شده است (چانگ، امسلی، و مایز، ۲۰۰۵). دیگر مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین شامل سیتالوپرام، پاروکستین، و سرترالین نیز حداقل روی برخی نتایج درمانی اثرات مثبت دارند (کلر و همکاران، ۲۰۰۱؛ واگنر و همکاران، ۲۰۰۳، ۲۰۰۴)، اما سازمان غذا و دارو امریکا فقط فلوکستین را برای درمان افسردگی کودکان و نوجوانان و اسیتاکوپرام را برای درمان افسردگی نوجوانان تأیید کرده است. (سازمان غذا و دارو، ۲۰۱۴).
بازبینی پیشینۀ پژوهشی در مورد درمان شناختیـ رفتاری نشان میدهد اثربخشی این درمان در کودکان و نوجوانانی که این درمان را دریافت کردهاند بیش از سایر مداخلات روانی یا گروه کنترل و لیست انتظار بوده است (کامپتان و همکاران، ۲۰۰۴؛ کلین، جاکوبز، و رینیک، ۲۰۰۷؛ ویز، مککارتی، و والری، ۲۰۰۶). درمان شناختیـ رفتاری درمانی منطقی برای مرحلۀ میانی است، زیرا دربارۀ سایر روان‌درمانی‌های تجربی (مثل درمان درونفردی، خانواده‌درمانی سیستمیـ رفتاری، و درمانهای حمایتی) خوب پژوهش نشده است. برای مرور مداخلات شناختیـ رفتاری در مرحلۀ حاد جدول ۱-۱ را ببینید.
مؤسسۀ ملی بهداشت روان در پژوهش جامعی روی ۴۳۹ نوجوان (بین ۱۲ تا ۱۸ سال) به مقایسۀ درمانهای فلوکستین، درمان شناختیـ رفتاری، و ترکیب فلوکستین با درمان شناختیـ رفتاری و دارونما پرداخت. نرخ پاسخ درمانی بر اساس مقیاس بهبودی بالینی کلی (بهبود خیلی زیاد یا زیاد) برای درمان ترکیبی بیشتر از همه (۷۱/۰ درصد)، درمان با فلوکستین ۶۱/۰ درصد، درمان شناختیـ رفتاری ۴۳/۰، و دارونما ۳۵/۰ درصد بود. دو درمان ترکیبی و فلوکستین نسبت به دارونما مفیدتر بودند، اما درمان شناختیـ رفتاری مؤثر نبود (گروه پژوهشی درمان افسردگی نوجوانان، ۲۰۰۴). در حالی که به برآورد گروه پژوهشی درمان افسردگی نوجوانان برتری درمان ترکیبی نسبت به دارودرمانی صرف اثربخشتر بوده، مطالعات اخیر نشان داده فلوکستین در کنار درمان شناختیـ رفتاری اثربخشتر از فلوکستین در کنار مدیریت خوب بالینی نیست (کلارک و همکاران، ۲۰۰۵؛ دوبیکا و همکاران، ۲۰۱۰؛ گودیر، ۲۰۰۶). علیرغم نتایج متناقض، درمان ترکیبی درمان منتخب است. با این حال، زمان شروع روان‌درمانی چندان روشن نیست.
پس از درمان حاد موفق، افزودن درمان شناختیـ رفتاری در مرحلۀ میانی درمان افسردگی بزرگسالان باعث کاهش نرخ عود در مقایسه با دارونما شده است (جارت و همکاران، ۲۰۱۳). بهعلاوه، مطالعات بزرگسالان نشان میدهد که نرخ عود در افسردگی اساسی به‌طور چشمگیری با ترکیب داروهای روانی با درمان شناختیـ رفتاری کاهش پیدا میکند (فاوا، گراندی، زیلزنی، کانِستراری، و مورفی، ۱۹۹۴؛ فاوا، گرندی، زیلزنی، رافانلی، و کانِستراری، ۱۹۹۶؛ فاوا و همکاران، ۱۹۹۸، ۲۰۰۲، ۲۰۰۴؛ گودی، فاوا، فاوا، و پاپاکاستاس؛ ۲۰۰۱؛ نیرنبرگ، ۲۰۰۱؛ پایکل و همکاران، ۱۹۹۹؛ پایکل، ۲۰۰۷؛ تیزدل و همکاران، ۲۰۰۰). بیماران بزرگسالی که پاسخ خوبی به داروهای ضدافسردگی دادهاند علائم باقیمانده (در بسیاری از آنان تا حدود ۴۵ درصد؛ فاوا، اوتولینی، و رونی، ۱۹۹۹) و عود بیشتری دارند (۶۰ درصد از کسانی که یک دوره داشتهاند باز هم آن را تجربه میکنند).
در مطالعات بزرگسالان، درمان شناختیـ رفتاری برای نشانههای باقیمانده و پیشگیری از عود استفاده شده بود. فاوا و همکاران (۲۰۰۴، ۱۹۹۸الف) به این نتیجه رسیدند که ارائۀ درمان شناختیـ رفتاری (شامل آموزش اصلاح سبک زندگی، و بهزیستی بعد از درمان مرحلۀ حاد است) در کاهش نشانهها و پیشگیری از عود بسیار مفید است. بهعلاوه، آنان به این نتیجه رسیدند با توجه به اینکه درمان برای کمک به بیماران بهبودیافته ارائه شده بود، کسانی که کمتر بیمارند نیاز به جلسات کمتری دارد (۱۰ جلسه یکهفته در میان؛ در مقابل ۱۶ تا ۲۰ جلسه که در بیشتر کارآزماییهای بالینی درمان شناختیـ رفتاری ارائه شده است). میزان اثربخشی مرحلۀ میانی درمان شناختیـ رفتاری در کاهش نشانگان و پیشگیری از عود مستند است (اسکات، پالمر، پایکل، تیزدل، و هیهارست، ۲۰۰۳).
مرحلۀ میانی درمان شناختیـ رفتاری بعد از دارودرمانی در مرحلۀ حاد، مناسبترین راهبرد درمانی برای کاهش عود و وقوع مجدد بیماری در بزرگسالان است (جدول ۲-۱). گرچه در مطالعات، رویکردهای درمانی متنوع است (مثل درمان بهزیستی، ذهنآگاهی)، همۀ مطالعات از درمان شناختیـ رفتاری استفاده کردهاند.
اخیراً تلاش‌هایی برای ارتقای سلامت یا روانشناسی مثبتنگر انجام شده که شاید برای درمان نوجوانان بهبودیافته دست درمانگران را بگیرند. ریف و سینگر (۱۹۹۶) مدلی برای تعریف ابعاد سلامتی در بزرگسالان فراهم کردند که بعدها با مداخلههای پیشگیری از عود در بزرگسالان بهبودیافته ادغام شد (فاوا و همکاران، ۱۹۹۸الف). سلیگمن (سلیگمن و چکسنتمیهایی، ۲۰۰۰) و جنبش روانشناسی مثبتنگر تأکید داشتند که درمانگران برای پیشگیری از بیماری توجه بیشتری به تقویت نقاط قوت و ایجاد ویژگیهای مثبت (از جمله خوشبینی) داشته باشند (داکوورث، استین، و سلیگمن، ۲۰۰۵؛ کوبا و همکاران، ۲۰۱۱).
مطالعات کمی راهبردهای پیشگیری از عود را در نوجوانان بررسی کردهاند. تا امروز، برای نوجوانانی که در مرحلۀ میانی مداخلۀ درمان شناختیـ رفتاری شرکت کرده بودند، چهار کارآزمایی انجام شده است که نتایج یکی از آنها مثبت (کرول، هارینگتون، جیسون، فراسر، و گوورز، ۱۹۹۶) و یکی منفی بود (کلارک، رُده، لوینسون، هاپس، و سیلی،۱۹۹۹). با این حال در هر دو کارآزمایی بالینی درمان مرحلۀ حاد شناختیـ رفتاری بود. بهعلاوه، در کارآزمایی منفی شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد مرحلۀ میانی شناختیـ رفتاری برای آنانی که تا پایان مرحلۀ حاد به‌طور کامل بهبود پیدا نکرده بودند مفید بود. کنارد و همکاران (۲۰۰۸) در پژوهشی به این نتیجه رسیدند که خطر عود در نوجوانان ۱۱ تا ۱۷ سال که با درمانهای متوالی درمان شدهاند تا ۸ برابر کمتر است. این پژوهش امکانسنجی، قابلیت پذیرش، و اثربخشی اولیۀ مرحلۀ میانی درمان شناختیـ رفتاری (پیشگیری از عود) بعد از درمان حاد افسردگی را نشان داد. در یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده طی ۳۰ هفته درمان، این نتایج به این صورت تکرار شد که کسانی که پس از درمان شناختیـ رفتاری ۶ هفته داروی ضدافسردگی مصرف کردند در مقایسه با کسانی که فقط دارو مصرف کردند نرخ عود کمتری داشتند (۹/۰ درصد در مقابل ۵/۲۶/۰ درصد؛ کنارد و همکاران، ۲۰۱۴). همچنین این مطالعه نتیجه گرفت آنانی که با درمان شناختیـ رفتاری درمان شدهاند سالمتر و نیازمند دوز پایین‌تری از داروی ضدافسردگی هستند (کنارد و همکاران، ۲۰۱۴).
این کتاب راهنمای درمانِ استفادهشده در آزمایش‌های تصادفی کنترل‌شده در بالا را با جزئیات شرح میدهد (کنارد و همکاران، ۲۰۰۸، ۲۰۱۴). هدف این کتابچۀ راهنما کسانی هستند که پاسخ مطلوبی به مرحلۀ درمان حاد دادهاند و برای اجرا در مرحلۀ میانی طراحی شده است. بهعلاوه، طرح پیشگیری از عود مجدد در درمان شناختیـ رفتاری نشانههای باقیمانده را هدف قرار میدهد و به کودک مهارتهایی را آموزش میدهد که باعث کاهش این نشانهها و مانع از وقوع مجدد میشود. بهعلاوه، راهکارهای بهبودی و تغییر سبک زندگی را نیز در درمان گنجاندهایم که باعث طولانی شدن دورۀ بهبودی میشود.
این درمان طوری طراحی شده که به عواملی که باعث عود در کودک و نوجوان میشود (مانند احساسات و هیجانهای بیانشدۀ زیاد، و تعارضها و اختلافنظرهای خانوادگی) میپردازند (آسارنو، گلدشتاین، تامپسون، گاتری، ۱۹۹۳؛ بیرماهر و همکاران، ۲۰۰۰) بهعلاوه، ما دریافتیم عوامل شناختی مشخصی مانند سبکهای اسناد منفی و واکنشپذیری شناختی باعث وقوع مجدد میشوند (هامن، ۱۹۹۲؛ تیزدل و همکاران، ۲۰۰۱). کودکانی که افسردگی دارند موقع رویارویی با استرس‌ها یا تغییرات (مثبت یا منفی) در معرض خطر طرحوارهها و اسنادهای منفی هستند (کاری و کریاگهد، ۱۹۹۰). از این رو، درمان برای مقابله با این طرحوارهها و اسنادهای منفی طراحی شده تا وقتی فرد با عوامل استرسزا و حتی پیامدهای مثبت مواجه میشود آن را به کار ببندد (جیکاکس، ریویج، گیلهام، و سلیگمن، ۱۹۹۴؛ سلیگمن، استین، پارک، و پیترسون، ۲۰۰۵). درنهایت، هدف درمان علائم باقیمانده است. علائم باقی‌ماندۀ رایج در بزرگسالان شامل تحریک‌پذیری، اضطراب، و تعارضهای بینفردی است (فاوا و همکاران،۱۹۹۱)، در حالی که نشانههای باقیمانده در نوجوانان شامل اختلال خواب و خلق، خستگی، و مشکلات تمرکز است (کنارد و همکاران، ۲۰۰۶). مؤلفههای درمانی که به نشانگان باقیمانده میپردازند در راهنمای درمان لحاظ شدهاند. همچنین در این راهنمای درمانی مداخلاتی برای خانواده گنجانده شده که مانع از بروز عوامل زمینهساز (مثل هیجان بیانشده) عود میشوند.
منبع: درمان شناختی رفتاری برای افسردگی کودکان و نوجوانان (راهنمای پیشگیری از عود)، تألیف بستی د. کنارد، جنیفر ل. هاگز، الکساندرا آ. فاکسوِل، ترجمه: دکتر سیما قدرتی، مصطفی قلاوند
مهرتا گروهی است علمی که هدف اساسی آن ارتقای دانش تئوری و عملی دانشجویان، دانش آموختگان و درمانگران حیطه روانشناسی و مشاوره است، که علاوه بر تاکید این گروه علمی آموشی مبنی بر ارتقای دانش تئوری و عملی درمانگران در زمینه های مختلف همچون درمان کودک و نوجوان، زوج درمانی، خانواده درمانی، درمان مسائل فردی و سایر حیطه های علوم رفتاری، رسالت دیگری از قبیل بهبود کیفیت زندگی انسان ها یا همان چیزی که ما آن را با عنوان “هنر زندگی” می شناسیم، می باشد.
تمامی حقوق برای مهرتا محفوظ است
برای چت کردن در تلگرام یکی از نمایندگان ما را در زیر کلیک کنید .
